Männergesundheit der Klinik für Urologie

Bei der IPP (Induratio Penis Plastica, syn. Peyroni-Krankheit, Morbus Peyronie) handelt es sich um eine gutartige Bindegewebserkrankung der Schwellkörperwand (Tunica albuginea), die zur Penisverkrümmung führt. Die IPP entwickelt sich typischerweise bei Männern im Alter von 40-60 Jahren. Auch jüngere Männer (< 40 Lebensjahr) können betroffen sein, dies ist jedoch seltener der Fall. Bis 40% der IPP Patienten leiden unter einem Morbus Dupuytren – einer Erkrankung der Sehnenplatte der Handinnenfläche, die zur Vernarbung der Sehnen und folgend zu Kontrakturen führt. Beide Erkrankungen zählen zu Bindegewebserkrankungen, den Fibromatosen.

Bei der IPP bildet sich langsam über Monate im Bereich der betroffenen Schwellkörperwand eine Narbe. Dadurch kann sich der betroffene Schwellkörperteil während der Erektion nicht mehr vollständig ausdehnen. Dies führt zur Verkürzung der Schwellkörper in diesem Bereich und folgend zu Penisverkrümmung. Zusätzlich können Einschnürungen des Penisschaftes entstehen (sog. Sanduhrphänomen). Die Ätiologie der Erkrankung ist unklar. Ein direkter Auslöser konnte bis heute nicht identifiziert werden. Als mögliche Ursache werden Mikrotraumata (kleinste Verletzungen) beim Geschlechtsverkehr postuliert. Mehrere weitere Risikofaktoren sind jedoch bekannt:

• Diabetes (Zuckerkrankheit)
• Nikotinabusus (Rauchen)
• übermäßiger Alkoholkonsum
• arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Autoimmunerkrankungen
• erektile Dysfunktion
• niedriger Testosteronwert
• chirurgische Eingriffe im Bereich des Beckens

Die Erkrankung verläuft in zwei Abschnitten. In der akuten Phase setzt der entzündliche Prozess in der betroffener Schwellkörperwand ein. Dabei können Schmerzen im Penis im flakziden (nicht erigierten) Zustand sowie bei der Erektion wahrgenommen werden. Die Schmerzen hören in mehr als 90% der Fälle spätestens innerhalb eines Jahres auf und nur selten ist eine Schmerztherapie erforderlich. Zu diesem Zeitpunkt können bereits Knoten oder ein Plaque (flache Verhärtung) im Bereich der betroffenen Stelle zu spüren sein, die Penisverkrümmung entwickelt sich und ggf. schreitet noch voran. Nur bei bis zu 13% der Patienten kommt es zu einer spontanen Heilung ohne weitgehende Konsequenzen.

Die aktive Phase geht nach Monaten in die chronische Phase (sog. stabiles Stadium) über. Die Narbe verfestigt sich, die Schmerzen sistieren und die Penisverkrümmung schreitet nicht mehr voran. Zu betonen ist, dass keine Korrelation zwischen Plaque Größe/Härte und dem Ausmaß der Penisdeviation besteht.

Die IPP verursacht vielseitige körperliche und psychische Symptome. Die Penisverkrümmung führt zur mechanischen Beeinträchtigung des Geschlechtsverkehrs, so dass dieser nicht nur problematisch, sondern sogar für beide Partner schmerzhaft sein kann. Im Weiteren kann die Plaquebildung zu Durchblutungsstörungen des Penis führen und somit eine erektile Dysfunktion (ED) de novo provozieren, oder eine bestehende ED zu verstärken. Die Plaquebildung führt oft zur Penisschaftverkürzung. Somit führt dies bei Patienten mit bereits zuvor kürzerem Penisschaft zum erheblichen psychischen Belastung.  Zusammengefasst beeinträchtigt die Erkrankung das Sexualleben vielseitig. Daraus können Versagensängste, Stresszustände und Partnerschaftsprobleme resultieren.

Die konservative Therapie richtet sich an Patienten in der akuten Phase und frühem Erkrankungsstadium. Bei schmerzhaftem Verlauf wird eine medikamentöse Schmerztherapie eingeleitet. Auch die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) kann zur Schmerzlinderung in der akuten Phase eingesetzt werden. Die ESWT hat aber keinen signifikanten Einfluss auf die Penisdeviation oder die Plaquegröße. Zu diesem Zeitpunkt kann auch die penile Traktionstherapie (PTT)  und/oder eine Vacuumpumpe eingesetzt werden. Aufgrund spärlicher Studienlage können jedoch die Erfolgsaussichten der PTT +/- Vacuumpumpe nicht bestätigt werden, so dass der Entschluss zu dieser Therapie immer individuell gestellt wird. Im Weiteren kann im stabilen Stadium die sog. intraläsionale Therapie angeboten werden. Hierfür stehen zwei Substanzen zur Verfügung, wobei der Wirkungsmechanismus unterschiedlich ist: Interferon alpha-2b oder Kollagenase  aus Clostridium histolyticum (CCT). Die Substanzen werden mehrmals in den und um den Plaque in längeren Zeitabständen injiziert. Die Röntgenbestrahlung der Plaque bei IPP wird nicht mehr empfohlen.

Leider sind die Erfolgsaussichten der konservativen Behandlung sehr begrenzt, so dass bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine operative Therapie unter richtigen Voraussetzungen erforderlich ist. Ziel der Operation ist eine ‚funktionelle‘ Penisdeviationskorrektur, die den penetrativen Geschlechtsverkehr wieder ermöglicht. Die Deviationskorrektur kann durch folgende Maßnahmen erreicht werden:

1. Verkürzung des Penisschaftes an der gesunden Seite (convexe Seite)
2. Streckung des Penisschaftes an der erkrankten Seite (concave Seite)

Bei den zu Pkt. 1. zugehörigen OPs  wird die ‚zu lange‘ der ‚zu kurzen‘ Penisseite angepasst und der Penis begradigt. Abhängig von der OP-Methode werden am Schwellkörper Raffungsnähte gesetzt (Essed-Schroeder, 16 dot, sog. Plikaturnähte, Plikaturverfahren) oder eine keilförmige Exzision der Schwellkörperwand mit folgender Naht (Nesbit) durchgeführt. Leider führen diese OP Methoden, neben der bereits schon oft durch die IPP bestehenden Penisschaftverkürzung, zum weiteren Längenverlust des Penis. Die Vorteile dieser Methoden liegen vor allem in der schonenden OP- Technik. Risiken für Schädigung des Gefäß-Nervenbündels, Entstehung oder Verschlechterung einer erektilen Dysfunktion und typische postoperative Komplikationen wie z.B. Nachblutung sind minimiert.

Im Falle der Penisschaftstreckungsmethode (syn. Inzisionsionsverfahren oder Grafting)  (Pkt.2) handelt es sich um eine anspruchsvolle Operation, bei der eine komplexe Rekonstruktion der zu kurzen Schwellkörperwand erfolgt (eng. tunical lengthening procedures). Hier muss vor Allem eine vorsichtige Trennung des Gefäß-Nervenbündels von den Schwellkörpern durchgeführt werden. Folgend wird im Bereich des Plaques einer oder mehrere Einschnitte gesetzt (abhängig von der Ausprägung der Kurvatur sowie bestehender Penisschafteinschnürung) so dass eine Streckung des Penisschaftes erzielt werden kann (sog. Small –Inzision). Der Schwellkörper wird somit geöffnet. Das Herausschneiden des Plaques muss nicht erfolgen. Der entstandene Defekt wird mit einen Graft abgedeckt. Es stehen verschiedene Grafts zu Verfügung: körpereigene Mundschleimhaut oder Venen, Herzbeutel vom Rind sowie künstliche Materialien. Keines der Graftmaterialien hat Vorteile gegenüber den anderen zeigen können. In unserer Klinik wird künstliches Kollagenvlies mit guten Ergebnissen eingesetzt. Bei sehr starker Penisverformung muss gelegentlich die Penisschaftstreckungsmethode mit den Plikaturverfahren kombiniert werden. Vorteil der Penisschaftstreckungsmethode ist der Erhalt der Penislänge und möglicher Ausgleich der Einschnürungen.  Die Risiken wie Gefühlsstörungen an der Eichel oder Verschlechterung/Entstehung einer erektilen Dysfunktion sind höher als bei den Plikaturverfahren. Die Risikoeinschätzung haben wir für sie tabellarisch folgend aufgeführt:
 

Bei Patienten, bei denen eine therapieresistente erektile Dysfunktion besteht (d.h. eine ED bei denen alle konservative Therapieansätze keinen zufriedenstellenden Geschlechtsverkehr ermöglichen) muss die Situation gesondert besprochen werden. Zumal die Deviationskorrektur keine Verbesserung der Erektionsfähigkeit mit sich bringt und diese noch verschlechtert,  muss die Implantation von Schwellkörperprothesen (hydraulisch/semirigide) besprochen werden.

Der Patient wird in unsere Klinik eingewiesen oder wird in unsere Sprechstunde vom niedergelassenen Urologen überwiesen. Privatpatienten können direkt den Kontakt mit der Klinik aufnehmen. Vor jeder Therapieentscheidung erfolgt in unserer Sprechstunde eine ausführliche Diagnostik sowie Beratung des Patienten zu OP Technik, Verlauf, Risiken und Erfolgsaussichten. Bei der Therapieplanung müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden:

• Stadium der Erkrankung
• Ausmaß der Penisdeviation
• komplexe Deformitäten wie Einschnürungen des Penisschaftes (sog. Sanduhrphänomen)
• erektile (Dys-)Funktion
• bereits bestehende Verkürzung des Penisschaftes (sic!)
• Erwartungen des Patienten

Die Oberärztin/Oberarzt wird nach Erwägung aller Vor- und Nachteile eine Behandlungsempfehlung abgeben und die Operationsmethode mit dem Patienten besprechen. Die Operationskosten werden von der Krankenkasse vollständig übernommen.

Eine Woche vor der geplanten Operation erfolgt die vorstationäre Vorstellung. Zu diesem Termin erfolgt die Narkosevorbereitung sowie die nochmalige OP-Aufklärung durch den urologischen Aufnahmearzt. Hier können bei Bedarf noch Unklarheiten beseitigt werden. Die Operation erfolgt in der Regel eine Woche später in der Form wie zuvor in der Sprechstunde und beim Aufnahmearzt besprochen. Die OP erfolgt immer in Narkose und ist in der Regel mit der vollständigen Vorhautentfernung kombiniert. Ein Druckverband wird am Penisschaft immer angebracht.Ob ein Harnblasenkatheter gelegt wird, wird individuell entschieden. Am Ende des Eingriffs wird an der Penisbasis mittels einem Lokalanästhetikum der sog. Peniswurzelblock gesetzt. Dadurch ist der Panisschaft für die ersten 3-5 Stunden nach der OP betäubt und die postoperativen Schmerzen unter sehr guter Kontrolle. Im späteren Verlauf sind, wenn überhaupt nötig, Schmerzmittelinfusionen zur Schmerzlinderung komplett ausreichend. Auf der Station erfolgt dann die tägliche Kontrollvisite und ggf. auch der Druckverbandwechsel. Die nächtlichen Erektionen sind dagegen nach der Operation unproblematisch und sogar gewollt. Daher wird die Hemmung der nächtlichen Erektionen mittels Medikamentengabe (Hormonblockade, Benzodiazepine) nicht mehr praktiziert.

Verläuft alles unkompliziert, kann am 3.-5. Tag nach der Operation die Entlassung erfolgen. Während des stationären Aufenthalts wird der Arzt/Ärztin mit Ihnen das weitere Vorgehen besprechen und Ihnen hilfreiche Verhaltensanweisungen geben. Zudem bekommen Sie ein Merkblatt mit den wichtigsten Informationen, die zu berücksichtigen sind. Nach dem erfolgten Eingriff ist eine Nachuntersuchung durch den einweisenden Arzt empfohlen. Vereinbaren Sie kurzzeitig nach der Entlassung einen Termin bei Ihrem niedergelassenen Urologen. Den Entlassungsbrief,den Sie am Entlassungstag bekommen, legen Sie dem niedergelassenen Arzt bitte vor.

Wie der Name bereits besagt, besteht die angeborene Penisverkrümmung seit der Geburt und ist ein eigenständiges Krankheitsbild. Die angeborene Penisverkrümmung ist seltener als die IPP und die Inzidenz liegt bei <1%.

Die Ursache für die Penisverkrümmung ist das asymmetrische Wachstum der Schwellkörper und/oder der Harnröhre. Meistens sind die Schwellkörper an der Unterseite des Penisschaftes (ventral) kürzer, so dass die Penisdeviation typischerweise nach unten (ventral) ausgerichtet ist. Nur in seltenen Fällen wird eine seitliche (laterale) oder nach oben (dorsale) Penisdeviation beobachtet. Die Erektionsfähigkeit ist nicht eingeschränkt und die Penislänge ist meistens normal.

Die Penisdeviation wird oft erst in der Pubertät vom betroffenen Mann wahrgenommen.

Der Ausprägungsgrad der angeborenen Penisverkrümmung kann von Patient zu Patient stark variieren. Eine starke Penisverkrümmung (insbesondere starke ventrale Penisverkrümmung) kann zu erheblichen Beeinträchtigung des Sexuallebens führen: schmerzhafter Geschlechtsverkehr (auch für die Partnerin/Partner), Angst, Stress, Störung des Selbstvertrauens bis zu psychogen bedingten Erektionsstörungen. Eine milde Penisverkrümmung, die keine wesentlichen mechanischen Probleme beim Geschlechtsverkehr verursacht, muss nicht korrigiert werden. Diese stellt prinzipiell eine ästhetische Frage dar.

Bei therapiebedürftiger Penisdeviation ist die operative Korrektur, sobald der Penis vollständig entwickelt ist, die einzige Behandlungsmethode. Das grundgelegene Prinzip dabei ist die Raffung der Schwellkörper auf der Konvexität der Kurvatur (Oberseite des Penis). Den goldenen Standard stellt weiterhin die Operation nach Nesbit dar, die in unserer Klinik durchführt wird. Die Operationskosten werden von der Krankenkasse vollständig übernommen.

Vor jeder Therapieentscheidung erfolgt in unserer Klinik eine ausführliche Diagnostik sowie Beratung des Patienten zu OP-Technik, Verlauf, Risiken und Erfolgsaussichten.

Ioanna Paramythelli, FEBU Oberärztin	Dr. med. Robert Wachala, FEBU Oberarzt

Kontakt und Terminvereinbarung
Tel.: 07231 498-6701
E-Mail: urologie@siloah.de